Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua / Slip Gaji Informal

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa rata-rata penghasilan/pendapatan kotor saya per bulan adalah sebesar:

Penghasilan tersebut bersumber dari: Hasil usaha perdagangan dan perkebunan mandiri.

Surat keterangan penghasilan ini dibuat sebagai syarat administrasi tanggungan keluarga atas nama anak saya:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima segala sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.