Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), PPPK, Prajurit TNI, Anggota Polri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau BUMN/BUMD.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia (TNI), atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri).
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis yang dilarang undang-undang.
5. Bersedia ditempatkan di Seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau unit kerja yang ditentukan oleh Kementerian Komunikasi dan Digital Republik Indonesia, serta tidak akan mengajukan permohonan pindah instansi/wilayah kerja dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung mulai tanggal pengangkatan.
6. Bebas dari penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) serta bersedia membuktikannya dengan surat keterangan medis dari instansi berwenang jika dinyatakan lolos tahap akhir seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar atau palsu, maka saya bersedia menerima segala sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan digugurkan kelulusan saya.